身份证号  码

政治面貌

入学前

户  口

□城镇 □农村

家  庭

人口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

        （区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                             

                                                                                 。

家庭遭受自然灾害情况：                  。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                             。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                             。

其他情况：                                                               。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

         年    月    日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

       （区号）－